【英語】海外エステや病院の問診票記入例

英語学習

先日、ザ フェアモント エンプレスホテル (The Fairmont Empress Hotel) にあるスパで極上のマッサージを受けてきました。

その時の記事はこちら↓

問診票の写真をとったので、記入方法を紹介したいと思います!

個人情報 日本語訳

Profile プロフィール

  • Name 名前
  • Street address 番地
  • City 市
  • Province/ state 県
  • Zipcode 郵便番号
  • Country 国
  • Birthday 誕生日
  • Telephone 電話番号

施術目的 日本語訳

Is there a specific reason for selecting this treatment?
(この施術を受ける具体的な理由はありますか?)
 
  • Relaxation リラクゼーション
  • Relief from muscle tensions 筋肉の緊張をほぐすため
  • Arthritis 関節痛
  • Other その他

健康状態 日本語訳

Do any of the following conditions apply to you?
(下記に当てはまるものはありますか?)

  • Asthma 喘息
  • Arthritis 関節炎
  • Bone Fractures 骨折
  • Bruise Easily 青タン
  • Cancer 癌
  • Diabetes 糖尿病
  • Digestive Condition 消化不調
  • Dizziness めまい
  • Epilepsy てんかん
  • Head/ Neck trauma 頭や首の負傷歴
  • Heart conditions 心臓病
  • High blood pressure 高血圧
  • Kidney disease 腎臓病
  • Numbness 痺れ
  • Pregnancy 妊娠
  • Recent surgery 最近の手術
  • Skin conditions 肌の不調
  • Soft tissue sprains ねんざ
  • Spinal disk injury 椎間板ヘルニア

その他 日本語訳

Medications you are taking:
(服用中の薬)

Have you had any botox and fillers in the past 4 weeks?
(4週間以内にボトックスやヒアルロン酸を注射しましたか?)

Are you currently using creams or lotions containing Retin.A, BHAs or AHA etc?
(レチノールやBHA、AHAが入った化粧水やクリームを使用していますか?)

同意書 日本語訳

  • Sighed/ signeture 署名
  • Date 本日の日付

まとめ

問診票でわからないことがあれば必ず確認しましょう。

滅多にないトラブルですが、
海外では日本で使われない薬品や化粧品もあるので注意が必要です。

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